[Annex No.67][별지 제67호서식] <Revision 2007.6.7> <개정 2007.6.7>
※ No. 제 호 Application form for re-issuance of a completed certificate of usage report for a two-wheeled vehicle 이륜자동차 사용신고필증 재교부신청서 Please don't write in the section marked with an asterisk(※). ※표시란은 신청인이 기재하지 않습니다.
Owner 소유자	Name 성명 (Title 명칭)			Resident(Business) Registration No. 주민(사업자)등록번호
	Address 주소		(Tel. No. 전화번호 : )
Registration number of two-wheeled vehicle 이륜자동차번호
Reason for application 신청사유			□ Damage 훼손 □ Loss 분실 □ Other 기타( )
I hereby apply as above in accordance with Article 102 Section 1 of the 「Enforcement Regulation of Management Law of Vehicles」. 「자동차관리법 시행규칙」 제102조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. Day Month Year 년 월 일 Applicant 신청인 (Seal or signature) (서명 또는 인)
※ Required documents 구비서류 Completed certificate of usage report(in which the information is difficult to distinguish clearly). 사용신고필증(식별이 곤란하게 된 경우에 한합니다) 1부
※Information for application 신청안내
Place to apply 신청하는 곳		Eup․Myeon․Dong 읍․면․동			Handling period 처리기간		Immediately 즉시
Handling charge 수수료		Free 없음
33331-06411민 96.10.4 Approval 승인				210mm×297mm (General paper 일반용지 60g/㎡)

Application form for re-issuance the completion certificate of usage report of two-wheeled motorcycle

(이륜자동차 사용신고필증 재교부신청서)

□ Writing method (작성방법)

￭ Please don't write on the section marked with an asterisk(※).

※표시란은 신고인이 기재하지 않습니다.

□ Owner  소유자

￭ Please write name(title) of the owner. 소유자의 이름(명칭)을 쓰세요.

￭ Please write resident(business) registration number of the owner.

(소유자의 주민(사업자) 등록번호를 쓰세요.)

￭ Please write address and tel. No. of the owner.

(소유자의 주소와 전화번호를 쓰세요.)

￭ Please write number of vehicle. 차량번호를 쓰세요.

￭ Please check on reason for application. 신청사유에 체크하세요.

□ Damage 훼손    □ Loss 분실    □ Other 기타(      )

※ I hereby apply as above in accordance with Article 102 Section 1 of the

「Enforcement regulation of management Law of vehicles」.

(「자동차관리법 시행규칙」 제102조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.)

￭ Please write date(day/ month/ year).  날짜(년월일)를 쓰세요.

￭ Please write seal or signature of applicant.  신청인은 서명날인을 하세요.

□ Required documents 구비서류

※ Completed certificate of usage report(in which the information is difficult to

distinguish clearly). (사용신고필증(식별이 곤란하게 된 경우에 한합니다) 1부)