[Mẫu đính kèm 1]

Đơn xin cấp chứng thực
Ngày đăng ký		Số cấp		Ngày cấp		Thời hạn thụ lý	Cấp ngay
Loại chứng thực	[ ] Chứng thực liên quan đến việc xuất nhập cảnh [ ] Chứng thực đăng ký người nước ngoài
Đối tượng xin cấp phát chứng thực	Họ tên	Số chứng minh nhân dân (số chứng minh người nước ngoài)
Địa chỉ
※ Chứng thực cùng dùng tên tiếng Ạnh liên quan đến việc xuất nhập cảnh (người Hàn quốc): [ ]không cùng dùng [ ]cùng dùng (Trường hợp người khai nhân giấy ủy nhiệm từ người là đối tượng được cấp chứng thực thì kèm theo cả giấy ủy nhiệm)
Mục đích sử dụng		Số bản cấp phát	bản	Nơi xuất trình
Người khai	Họ tên	Số chứng minh nhân dân (số chứng minh người nước ngoài)
Số điện thoại	Quan hệ với người được cấp chứng thực
Địa chỉ
Theo điều 88 và điều 75「luật quản lý xuất nhập cành」 quy tắc thi hành luật, qui định về chứng thực liên quan đến xuất nhập cảnh (chứng thực đăng ký chứng minh người nước ngoài), xin khai báo để được cấp chứng thực.
Năm tháng ngày
	Người khai		(Ký tên hoặc đóng dấu)
Chủ tịch quận Yesan thành phố Chungnam
Vấn đề cần lưu ý
1. Người khai xin cấp chứng thực phài là bản thân người xin cấp hay người đại diên hợp pháp hoặc là người nhận giấy ủy nhiêm từ người xin cấp. 2. Trường hợp dưới đây không lệ thuộc vào điều 1 ở trên có thể khai xin cấp chứng thực. - Tình trạng bản thân không thể biều hiên đươc suy nghĩ như mất tích, tử vong hay tình trạng rõ ràng vì lợi ích của bản thân được công nhận sử dụng : vợ hoặc chồng hoặc người thân ruột thịt của người đó. - Tình trạng bản thân là người nước ngoài đã xuất cảnh hoàn toàn : người đã thuê mướn người đó hoặc người đại diên hợp pháp. - Ngoài những điều ở trên ra, người được Bộ trưởng Bộ tư pháp công nhận là cần thiết về mặt lợi ích chung. 3. Trường hợp bản thân trực tiếp xin cấp chứng thực mà không viết vào đơn khai xin cấp thì chỉ cần xuất trình giấy chứng minh nhân dân. 4. Trường hợp nhận giấy ủy nhiệm thì cần xuất trình giấy chứng minh nhân dân của người khai, giấy ủy nhiêm, (bản sao) giấy chứng minh nhân dân của người ủy nhiệm.
210㎜×297㎜[giấy thông thường(cấp2) 60g/㎡]

Đơn xin cấp chứng thực

(사실증명 발급신청서)

□ Loại chứng thực (증명의 종류)

￭ Đánh dấu loại đơn xin cấp chứng thực (발급할 증명의 종류에 체크하세요)

Chứng thực liên quan đến việc xuất nhập cảnh (출입국에 관한 사실증명)

Chứng thực đăng ký người nước ngoài (외국인등록사실증명)

□ Người xin cấp phát chứng thực. (증명발급대상자)

￭ Tên và địa chỉ của người xin câp phát chứng thực.

(증명발 급대상자의 이름과 주소를 쓰세요)

￭ Số chứng minh nhân dân. (số chứng minh nhân dân người nước ngoài) của       người xin cấp pháp chứng thực

(증명발급대상자의 주민등록번호(외국인등록번호)를 쓰세요)

※ Chứng thực cùng dùng tên tiếng Ạnh liên quan đến việc xuất nhập cảnh

(người Hàn quốc) (  )không cùng dùng (  )cùng dùng.

(출입에 관한 사실증명의 영문성명 병기신청에 체크하세요.(한국인의 경우만)

(  )병기하지 않음 (  )병기함)

Trường hợp người khai nhân giấy ủy nhiệm từ người là đối tượng được cấp chứng thực     thì kèm theo cả giấy ủy nhiệm..

(신청인이 발급대상자로부터 위임을 받은 경우 위임장을 첨부하여 주십시오.)

￭ Mục đích sử dụng giấy chứng nhận. (증명서의 사용용도를 쓰세요)

￭ Số bản xin cấp. (증명서의 발급통수를 쓰세요)

￭ Nơi xuất trình. (증명서의 제출처를 쓰세요)

□ Người khai (신청인)

￭ Họ tên và số chứng minh nhân dân (số chứng minh nhân dân người nước        ngoài) của người khai.

(신청인의 성명과 주민등록번호(외국인등록번호)를 쓰세요)

￭ Ghi mối quan hệ của người được cấp chứng thực với số điện thoại của người     khai. (신청인의 전화번호와 신청인과 대상자와의 관계를 쓰세요)

￭ Địa chỉ của người khai.(신청인의 주소를 쓰세요)

※ Theo điều 88 và điều 75「luật quản lý xuất nhập cành」 quy tắc thi hành luật, qui       định về chứng  thực liên quan đến xuất nhập cảnh (chứng thực đăng ký chứng minh      người nước ngoài), xin khai báo để được cấp chứng thực.

(출입국관리법」 제88조 및 동법시행규칙 제75조의 규정에 따라 출입국에 관한 사실     증명(외국인등록사실증명)의 발급을 신청합니다.)

￭ Ngày khai. (신청일을 쓰세요)

￭ Họ tên và chữ ký của người khai. (신청인의 서명날인하세요)

□ Vấn đề cần lưu ý 유의사항

1 Người khai xin cấp chứng thực phài là bản thân người xin cấp hay người đại diên hợp    pháp hoặc là người nhận giấy ủy nhiêm từ người xin cấp.

(사실증명의 발급 신청은 본인이나 그 법정대리인 또는 그로부터 위임을 받은 자에 한합니다.)

2 Trường hợp dưới đây không lệ thuộc vào điều 1 ở trên có thể khai xin cấp chứng thực.

(아래의 경우 위 제1호의 규정에도 불구하고 사실증명의 발급을 신청할 수 있습니다.)

￭Tình trạng bản thân không thể biều hiên đươc suy nghĩ như mất tích, tử vong hay         tình trạng rõ ràng vì lợi ích của bản thân được công nhận sử dụng : vợ hoặc chồng       hoặc người thân ruột thịt của người đó.

(행방불명, 사망 등으로 본인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 명백하게 본인의     이익을 위해 사용될 것으로 인정되는 경우 : 본인의 배우자 또는 그 직계 존비속)

￭Tình trạng bản thân là người nước ngoài đã xuất cảnh hoàn toàn : người đã thuê mướn    người đó hoặc người đại diên hợp pháp.

(본인인 외국인이 완전 출국한 경우 : 본인인 외국인을 고용하였던 자 또는 그 대리인)

￭Ngoài những điều ở trên ra, người được bộ trưởng bộ tư pháp công nhận là cần thiết      về mặt lợi ích chung.

(그 밖에법무부장관이 공익상 필요하다고 인정하는 자)

3 Trường hợp bản thân trực tiếp xin cấp chứng thực mà không viết vào đơn khai xin cấp    thì chỉ cần xuất trình giấy chứng minh nhân dân

(본인이 직접 증명발급을 신청하는 경우 신청서를 작성하지 않고 신분증만 제시하면 됩니다).

4 Trường hợp nhận giấy ủy nhiệm thì cần xuất trình giấy chứng minh nhân dân của         người khai, giấy ủy nhiêm, (bản sao) giấy chứng minh nhân dân của người ủy nhiệm

(위임을 받은 경우 신청인의 신분증, 위임장, 위임한 자의 신분증(사본)을 제출하여야     합니다.)