[별지 서식 Annexed form.1]

사실증명 발급신청서 Application form for issuance of Certification of Fact
접수일자 Date of Receipt		발급번호Issuance No.		발급일자Issuance date		처리기간Handling period	즉시Immediately
증명종류 Type of certification	[ ] 출입국에 관한 사실증명 Certification of Fact for immigration [ ] 외국인등록사실증명 Certification of Fact for foreigner registration
증명발급 대상자 Person to be issued the certification	성명 Name	주민등록번호 Resident Registration No. (외국인등록번호) (Foreigner Registration No.)
주소 Address
※ 출입에 관한 사실증명의 영문성명 병기신청(한국인) Application to receive Certificate of fact for immigration with English name written on it. (In case of Korean) : [ ]병기하지 않음 Don't write with [ ]병기함 Write with (신청인이 발급대상자로부터 위임을 받은 경우 위임장을 첨부하여 주십시오.) (If the applicant is a proxy, please attach the letter of attorney.)
용도 Usage		발급통수 Number to be issued	통 set	제출처 Place of submission
신청인 Applicant	성명 Name	주민등록번호 Resident Registration No. 외국인등록번호(Foreigner Registration No.)
전화번호 Tel. No.	대상자와의 관계 Relationship
주소 Address
「출입국관리법」 제88조 및 동법시행규칙 제75조의 규정에 따라 출입국에 관한 사실증명(외국인등록사실증명)의 발급을 신청합니다. I hereby apply for a Certification of fact for immigration purposes in accordance with Article 88 of the Rule of「Immigration Control Law」 and Article 75 of the Enforcement Regulation of the same Law .
년 월 일장 ...... Day ...... Month .......... Year장
	신청인 Applicant		(서명 또는 인) (Signature or seal)
충청남도 예산군수 귀하 TO : HEAD OF YESAN DISTRICT, CHUNGNAM PROVINCIAL GOVERNMENT
유의사항 Notes
1. 사실증명의 발급 신청은 본인이나 그 법정대리인 또는 그로부터 위임을 받은 자에 한합니다. To apply the issuance of the Certification of Fact is only own and the legal representative or the person to be delegated by him. 2. 아래의 경우 위 제1호의 규정에도 불구하고 사실증명의 발급을 신청할 수 있습니다. In case of belows, despite the rule of above No.1, can apply to issue the Certification of Fact. - 행방불명, 사망 등으로 본인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 명백하게 본인의 이익을 위해 사용될 것으로 인정되는 경우 : 본인의 배우자 또는 그 직계 존․비속 When the person can't express own's intention according to missing, death and etc. or it is recognized clearly to be used in purpose of own's profit :Own's spouse or the lineal ascendant and descendant. - 본인인 외국인이 완전 출국한 경우 : 본인인 외국인을 고용하였던 자 또는 그 대리인 When own, that is, the foreigner left a country fully : The employer of own, that is, the foreigner or the proxy. - 그 밖에 법무부장관이 공익상 필요하다고 인정하는 자 The other person who the Minister of justice recognize to need for public interest. 3. 본인이 직접 증명발급을 신청하는 경우 신청서를 작성하지 않고 신분증만 제시하면 됩니다. When own applies to issue the certification directly, can submit only identification card without making the application form. 4. 위임을 받은 경우 신청인의 신분증, 위임장, 위임한 자의 신분증(사본)을 제출하여야 합니다. In case to be delegated, must submit the identification card of the applicant, the letter of attorney and the copy of identification card of the person to delegate.
210㎜×297㎜[일반용지(2급) 60g/㎡]

Application form for issuing the fact certification

(사실증명 발급신청서)

□ Type of certification (증명의 종류)

￭ Please check on type of certification to issue.(발급할 증명의 종류에 체크하세요)

[  ]Certification of Fact for immigration (출입국에 관한 사실증명)

[  ]Certification of Fact for foreigner registration (외국인등록사실증명)

□ Person to be issued the certification (증명발급대상자)

￭ Please write name and address of person to be issued the certification.

(증명발급대상자의 이름과 주소를 쓰세요)

￭ Please write resident registration No.(foreigner registration No.) of person      to be issued the certification.

(증명발급대상자의 주민등록번호(외국인등록번호)를 쓰세요)

※ (In case of Korean) Please check to receive Certification of fact for

immigration with English name on written on it.

(  )Don't write with  (  )Write with

(출입에 관한 사실증명의 영문성명 병기신청에 체크하세요.(한국인의 경우만)

(  )병기하지 않음  (  )병기함)

(If the applicant is a proxy, please attach the letter of attorney.)

(신청인이 발급대상자로부터 위임을 받은 경우 위임장을 첨부하여 주십시오.)

￭ Please write usage of certification. (증명서의 사용용도를 쓰세요)

￭ Please write numbers of issuance. (증명서의 발급통수를 쓰세요)

￭ Please write place of submission. (증명서의 제출처를 쓰세요)

□ Applicant (신청인)

￭ Please write applicant's name and resident registration No.(foreigner registration No.)      (신청인의 성명과 주민등록번호(외국인등록번호)를 쓰세요)

￭ Please write applicant's tel No. and relationship with person to be

issued. (신청인의 전화번호와 신청인과 대상자와의 관계를 쓰세요)

￭ Please write applicant's address. (신청인의 주소를 쓰세요)

※ I hereby apply for a Certification of Fact for immigration purposes in accordance with Article 88 of the Rule of「Immigration Control Law」 and Article 75 of the Enforcement Regulation of the same Law .

(출입국관리법」 제88조 및 동법시행규칙 제75조의 규정에 따라 출입국에 관한     사실증명(외국인등록사실증명)의 발급을 신청합니다.)

￭ Please write date of application. (신청일을 쓰세요)

￭ Please signature and sign of applicant. (신청인의 서명날인하세요)

□ NOTES 유의사항

1. To apply the issuance of the Certification of Fact is only own and the

legal representative or the person to be delegated by him.

(사실증명의 발급 신청은 본인이나 그 법정대리인 또는 그로부터 위임을 받은 자에

한합니다.)

2. In case of belows, despite the rule of above No.1, can apply to issue the     Certification of Fact.

(아래의 경우 위 제1호의 규정에도 불구하고 사실증명의 발급을 신청할 수 있습니다.)

￭ When the person can't express own's intention according to missing, death

and etc. or it is recognized clearly to be used in purpose of own's profit :

Own's spouse or the lineal ascendant and descendant.

(행방불명, 사망 등으로 본인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 명백하게

본인의 이익을 위해 사용될 것으로 인정되는 경우 : 본인의 배우자 또는 그       직계 존․비속)

￭ When own, that is, the foreigner left a country fully : The employer of own,

that is, the foreigner or the proxy.

(본인인 외국인이 완전 출국한 경우 : 본인인 외국인을 고용하였던 자 또는 그 대리인)

￭ The other person who the Minister of justice recognize to need for public interest.

(그 밖에 법무부장관이 공익상 필요하다고 인정하는 자)

3. When own applies to issue the certification directly, can submit only identification

card without making the application form.

(본인이 직접 증명발급을 신청하는 경우 신청서를 작성하지 않고 신분증만 제시

하면 됩니다.)

4. In case to be delegated, must submit the identification card of the applicant,

the letter of attorney and the copy of identification card of the person to delegate.

(위임을 받은 경우 신청인의 신분증, 위임장, 위임한 자의 신분증(사본)을 제출     하여야 합니다.)