【附件 表格2】

有关发放事实证明申请的委托书
证明种类	[ ]有关出入境的事实证明 [ ]外国人登记事实的证明
委托人 （证明发放对象）	姓名			身份证号码（外国人登记号码）
	住址
用途		发放份数	份	提交处
受委托人 （申请人）	姓名			身份证号码（外国人登记号码）
	电话号码
	住址
「出入境管理法」第88条同法施行原则，根据第75条的规定，有关申请领取出入境事实证明（外国人登记事实证明）予以委托。
年 月 日장
			委托人			(签字或盖章)
忠淸南道 禮山郡守
注意事项
1. 须附有委托人的身份证复印件。 2. 委托书自完成日起30日内有效。 3. 利用他人假冒签字或盗用图章完成的委托书申请或领取证明的情况，将依照有关法律予以处罚。
210㎜×297㎜[普通纸(2级) 60g/㎡]