[별지 제12호서식 Annex form No. 12]

국내거소이전신고서 REPORT ON ALTERATION OF DOMESTIC RESIDENCE
성	Surname	한자 漢字 Chinese characters	성별 Sex	남 M
명	Given Names	여 F
생년월일 Date of Birth		국적 Nationality		국내거소신고번호 Report No.
전거소 Former Residence in Korea
신거소 New Residence in Korea	전화번호 Tel. No.
동반가족 Dependents
관계 Relation	성 명 Name	국내거소신고번호 Report No.	비 고 Remarks
재외동포의출입국과법적지위에관한법률 제6조의 규정에 의하여 위와 같이 국내거소이전을 신고합니다. I hereby report my domestic residence as above in accordance with Article 6 of the Act on Exit & Entry and Legal Status of Overseas Koreans 신 고 일 . . . Date of Report 신고인 서명 Reporter Signature ○○출입국관리사무소장 귀하 TO : CHIEF OF ○○ IMMIGRATION OFFICE
공 용 란 For official use only
비 고		접수일자		결 재
소장
원부기재 일 자
국장
과장
처 리 과
담당

210mm×297mm

신문용지(특급) 54g/㎡

Report on alteration of domestic residence

(국내거소이전신고서)

￭ Please write surname and given names with Chinese characters.

(성과 이름(명)을 한자와 함께 쓰세요.)

￭ Please check on sex(M / F).  (성별을 체크하세요. 남/여)

￭ Please write date of birth.  (생년월일을 쓰세요.)

￭ Please write nationality.  (국적을 쓰세요.)

￭ Please report No. of domestic residence.  (국내거소신고번호를 쓰세요.)

￭ Please write former residence in Korea.  (국내의 이전거소를 쓰세요.)

￭ Please write new residence in Korea with telephone No.

(국내의 신거소를 전화번호와 함께 쓰세요.)

￭ Please write relation with dependent families.

(동반가족과의 관계를 쓰세요.)

￭ Please write name and report No. of domestic residence.

(동반가족의 성명과 국내거소신고번호를 쓰세요.)

￭ Please write on section of remarks for reference information.

(참고사항을 비고란에 쓰세요.)

※ I hereby report my domestic residence as above in accordance with Article 6

of the Act on Exit & Entry and Legal Status of Overseas Koreans.

(재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률 제6조의 규정에 의하여 위와 같이

국내거소이전을 신고합니다.)

￭ Please write date of report.  (신고일을 쓰세요.)

￭ Please write name of reporter with signature.

(신고인의 성명을 쓰고 사인하세요.)